33岁男性，既往有心悸和多药滥用史。
在使用甲基苯丙胺后出现胸膜性胸痛和心悸。到达急诊时，血压为/85mmHg，脉搏次/分，呼吸20次/分，氧饱和度为93%。心肺查体示心动过速，其他方面正常。胸片显示心脏轮廓正常，肺部清晰。患者接受了12导联心电图检查（图1）。图1急诊心电图问题心电图中宽QRS波群的发生机制是什么？是否提示心律失常相关猝死风险？
答案解析急诊心电图（图1）显示心动过速，每分钟次。有1:1的房室关系。II导联P波直立，aVR导联P波负向，与窦性心动过速时一致。可以看到两种不同的QRS波：一种是窄的（第1、3、5个QRS波），另一种是宽的（第2、4、6个QRS波）。宽QRS波群的鉴别诊断包括室性早搏二联律与通过旁道（AP）2:1传导的间歇性心室预激。给予镇痛治疗患者症状缓解后，复查心电图（图2），示窦性心动过缓，每分钟58次；PR间期短；QRS单一形态，为宽QRS。在较慢心率时，P波与宽QRS波群匹配出现、为固定的1:1关系，表明心室节律是由心房驱动的，排除了窦性心率+室性早搏的可能性，确立了经AP的心室预激的诊断。图2治疗后心电图
合并有房室旁道的个体有发生心律失常的风险。房室折返性心动过速是最常见的一种室上性心动过速，由房室旁道和房室结形成的折返性环路。合并房室旁道的患者也有较高的心房颤动（AF）风险。如果房颤经房室旁道前向快速传导并引发心室颤动，可能会导致猝死。虽然房颤导致的猝死风险通常较低，但这种风险可以通过测量房室旁道前传的传导特征来确定。间歇性预激是指在静息或运动时，发生的突如其来的阵发性房室旁道阻滞，提示房颤时房室旁道传导不稳定，不能维持快速去极化。在儿科患者中，在无创性检查中预激前传突然失去心室夺获，往往提示非恶性前传旁道，经有创电生理检查中测得的旁道传导阻滞周长毫秒，具有较高的特异性（94%）和阳性预测值（92%）。在此基础上，间歇性AP传导的患者，通常归类为突发性心律失常死亡的低风险，而通常不需要侵入性检测和治疗进一步确定或减轻这种风险。然而，异丙肾上腺素和内源性儿茶酚胺可影响房室旁道传导，有研究报道了间歇性预激但出现旁道介导的恶性心律失常事件的案例。对于有症状的室上性心动过速或预激合并房颤的患者，有接受导管消融治疗的适应证。侵入性电生理检查时，发现房室旁道具有前传功能时，也可以考虑消融来减轻猝死的风险。当考虑消融以预防突发性心律失常相关死亡时，旁道的解剖定位非常重要。本例中的delta波形态提示旁道位于前间隔，在消融过程中出现损伤房室结导致完全性房室传导阻滞的风险明显更高。对于这个患者，未给予电生理检查和导管消融，因为考虑到患者没有记录到室上性心动过速发作、仅仅是间歇性预激，旁道位于前间隔，消融治疗风险高。参考文献KatherineLutz,TimothyF.Simpson,ThomasA.Dewland.WhatIstheRisk?Circulation.,:–.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇