33岁男性患者，既往心悸，且服用多种药物。因“服用脱氧麻黄碱后发生胸膜炎性胸痛伴心悸”入急诊室就诊。入急诊室时，患者血压为/85mmHg，脉搏为bpm，节律规整，呼吸频率为20bpm，吸入空气时的血氧饱和度为93%。心肺检查提示心动过速，其他情况均正常。胸部X光片显示心界正常，肺野清晰。12导联心电图，如图1所示。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。宽QRS波心动过速的发病机制为何？该发现是否可导致患者发生心律失常猝死的风险？图1急诊心电图心电图解释
图1的心电图显示，患者为心动过速，心率为bpm，以1:1房室比例下传。II导联中的P波为正，aVR导联的P波为负，与窦性心动过速的心电图相符。心电图中有两种不同的QRS波形态：一种窄QRS波（第一、第三及第五个QRS波）；一种宽QRS波（第二、第四和第六个QRS波）。宽QRS波的鉴别诊断包括室性早搏二联律与经旁路2:1下传的间歇性心室预激。进行镇痛治疗后复查心电图，如图2所示，显示窦性心律，心率为58bpm，PR间期较短，伴单一的宽QRS波形态。P波与宽QRS波之间呈固定的1:1关系，频率较低，提示心室节律由心房驱动，除外窦性心律伴等节律心室异位（isorhythmicventricularectopy）的可能，并诊断为经旁路下传的心室预激。图2镇痛治疗后复测的心电图伴辅助旁路的患者有发生多种心律失常的风险。房室折返性心动过速最为常见，其为由旁路与房室结形成折返环路所引起的一种室上性心动过速。目前，其病因尚未明确，旁路可增加患者的房颤风险。当激动沿旁路前向传导时，如果房颤经旁路快速下传引发心室颤动，则可能导致猝死。尽管房颤介导的猝死风险通常较低，但可通过测量顺行旁路的传导特性来改善猝死风险。间歇性预激是静息或运动过程中突发的阵发性旁路传导阻滞，提示旁路传导不稳定，在房颤期间无法维持快速去极化。对于儿科患者，在无创检查时心室预激的突然消失对预测有创电生理检查时的良性顺行旁路传导具有较高的特异性（94%）和阳性预测值（92%），旁路的阻滞周长＞ms。基于此，我们在传统上认为伴有间歇性旁路传导的患者为心律失常猝死低危人群，且通常不采用有创检查或治疗来进一步明确或减轻患者风险。然而，异丙肾上腺素的输注和内源性儿茶酚胺会影响旁路传导，且已有病例报道了间歇性预激患者旁路恶性传导的例子。对于有症状的室上性心动过速或预激患者，可考虑对旁路进行导管消融。在有创电生理检查显示旁路顺行传导较好的患者中，同样可考虑进行消融以降低猝死风险。当考虑通过消融进行心律失常的一级预防时，定位旁路的解剖位置尤为重要。在本例患者中，δ波形态提示旁路位于前间隔。在消融过程中，房室结损伤导致完全性心脏传导阻滞的风险增加。由于未出现室上性心动过速和间歇性预激，旁路位于前间隔，因此患者未进行电生理检查与导管消融。医脉通编译自：KatherineLutz,TimothyF.Simpson,ThomasA.Dewland.WhatIstheRisk?.Circulation.;(11):–.