心肌桥(MB)是一种常见的先天性冠状动脉畸形，主要累及左前降支(LAD)的中远段，在心肌收缩时位于心肌壁内的冠状动脉段受压迫。MB通常认为是良性的，因为LAD的冠脉血流灌注主要发生在舒张期，大多数MB患者确实被认为是无症状的，而许多研究表明MB在某些患者亚组中具有潜在的血流动力学意义。一些病例报道提示MB与各种心血管病理情况可能存在关系，包括心肌缺血、内皮功能障碍和血管痉挛性心绞痛(VSA)、急性冠脉综合征、左室功能障碍、某些类型的心肌病、心律失常、甚至心脏性猝死(SCD)。然而，目前尚不清楚MB是否会增加致命性室性心律失常(LTVA)的风险，特别是在接受植入型心律转复除颤器(ICD)治疗进行一级或二级预防SCD的患者中，这些患者LTVA的风险最高。由于LTVA及其最常见的后果(即SCD)是目前主要的公共卫生问题，占所有心血管死亡约50%，其中至少有25%是首发症状性心脏事件，因此确定MB与LTVA两者之间的关系具有重要意义。
该研究旨在评价MB对ICD患者长期预后的可能影响，重点是对致命性室性心律失常(LTVA)的影响。
这项单中心、回顾性、观察性研究纳入了年1月至年1月在横滨市立大学医学中心接受ICD植入治疗SCD进行一级或二级预防的患者。结果显示，共有名接受ICD一级预防(n=23)或二级预防(n=)的患者纳入本研究。设定主要终点是LTVA的第一次发作（定义为符合植入型心律转复除颤器治疗(抗快速性心律失常起搏和/或电击治疗)）或心脏性猝死，评估中位时间为4.5年(2.2-7.1年)。随访期内，53例(37.9%)患者发生LTVA(46例ICD治疗的室性心动过速和室颤，7例SCD)。血管造影存在MB的患者占22.1%，与没有MB的患者相比，这组患者年龄较小，冠状动脉危险因素和缺血性心肌病的发生率较低，但血管痉挛性心绞痛的患病率较高，左室射血分数较高。尽管以上风险较低，但Kaplan-Meier分析显示，与血管造影无明显MB比较，存在MB的患者的无事件发生率显著下降。多变量分析显示，血管造影上显著MB与是LTVA发生的独立危险因素(危险比，4.24；95%CI，2.39-7.55；P0.)。
该研究提升冠脉造影上明显MB是植入ICD患者LTVA的独立预测因素。虽然还需要进一步的研究来证实，但该研究对MB的评估似乎可能加强对猝死高危患者的识别，这些患者应进行更密切的随访和针对性治疗。
LTVA患者和无LTVA患者的基线特征、ICD植入药物和ICD植入适应症(一级或二级预防)相似，区别之处为LTVA患者的左室射血分数(LVEF)较无LTVA患者的左室射血分数(LVEF)更低，血管造影显示的MB发生率更高(表1)。
表1LTVA患者和无LTVA患者的基线特征
单变量分析中，LVEF下降、血管造影明显的MB、非心脏离子通道病和一级预防患者可能与LTVA风险增加有关(表2)。包括所有变量的多变量分析中，P≤为0.10在单变量分析中，LVEF下降和血管造影明显的MB是LTVA的风险增加的独立预测因素(表2)。敏感性分析中也观察到类似的结果，无论是一级预防(风险比，14.53；95%可信区间，1.48-.31；P=0.02)或二级预防的ICD患者，或缺血性心脏病患者(缺血性心肌病和VSA)(表3和表4)。
表2致命性室性心律失常相关因素
表3ICD二级预防患者致命性室性心律失常的相关因素(n=)
表4缺血性心脏病(ICM和VSA)患者致死性室性心律失常的相关因素(n=87)
与无MB患者相比，冠脉造影MB明显患者年龄更低、VSA患病率更高、ICM发生率更低、冠心病危险因素更少、既往有心肌梗死史、既往有经皮冠状动脉介入治疗和应用治疗冠心病(CAD)和/或心力衰竭药物等情况更少以及LVEF更高(表5)。
表5存在MB与没有MB患者的基线特征
尽管如前所述，血管造影上存在明显MB的患者的临床表现相对较好，但与非MB患者相比，血管造影明显MB患者的LTVA发生率更高(77.4%比26.6%，P0.)。Kaplan–Meier分析显示，平均4.5年的随访期(四分位数范围2.2年-7.1年)中，血管造影明显的MB患者的无事件发生率明显低于非MB患者(Log-Rank检验，P0.)(图2)。当分析仅限于一级预防(%VS25.0%，Log-Rank检验P=0.04)或二级预防(70.8%VS26.9%，Log-Rank检验P=0.)或缺血性心脏病(ICM和VSA)患者(72.2%VS34.8%，Log-Rank检验P=0.)时，这一发现仍然成立。
图2：致死性室性心律失常：存在心肌桥患者与无心肌桥患者的无事件生存率比较
对存在和没有血管造影明显的MB患者之间的几项临床差异进行调整的多变量分析中，MB与LTVA关联依然存在：调整模型1包括：经ICM(梗阻性冠心病)、VSA、既往MI、既往PCI和LVEF调整；模型2包括：年龄、高血压、血脂异常和糖尿病；模型3：经内科治疗调整(血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物、β受体阻滞剂、降糖药物、利尿剂)(表6)。
表6：MB对LTVA发生影响多因素分析结果
参考文献：
OkadaK,HibiK,OginoY,MaejimaN,KikuchiS,KirigayaH,KirigayaJ,SatoR,NakahashiH,MinamimotoY,KimuraY,AkiyamaE,MatsuzawaY,IwahashiN,KosugeM,EbinaT,TamuraK,KimuraK.ImpactofMyocardialBridgeonLife-ThreateningVentricularArrhythmiainPatientsWithImplantableCardioverterDefibrillator.JAmHeartAssoc.Oct23:e.doi:10./JAHA...Epubaheadofprint.PMID:.
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