作者：黄一林（医院）
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房室结折返性心动过速（antrioventricularnodereentranttachycardia，AVNRT）是阵发性室上性心动过速（paroxysamlsupraventriculartachycardia，PSVT）常见的一种形式，约占50%，多见于女性。
房室结（antrioventricularnode，AVN）在部分人群中存在传导速度和不应期截然不同的传导通路，表现为房室结出现纵向的功能性分离，即在临床电生理上常说的双径路，由其引发的心动过速即为房室结折返性心动过速（AVNRT）。
致密房室结位于右房心内膜的正下方，Koch三角的顶点。
图1
图中，Koch三角（黑色虚线三角）的顶点就是中心纤维体（蓝色的区域），从图中可以看出，Todaro肌腱连接到中心纤维体，AVN（橘红色）位于中心纤维体的正下方且向下方发出两个延伸支由移动细胞（红色虚线）包绕，AVN往前是希氏束的穿间隔支（penetratingbundie，PB），再远处的共同房室束分为左右束支（LBB，RBB）。
尽管目前仍认为可以将房室结分为上、中、下三个电生理功能不同的部分，即房结区（A-N区）、结区（N区）及结-希氏束区（N-H区），但房结区（A-N区）的研究已经有较大的进展，Becker和Anderson将心房肌和真房室结移行细胞区分为三个小区，即表浅区、深区和后区，表浅区汇入房室结的前上部分，后区汇入房室结的后下部分，深区将左心房和房室结的深部连在一起。Enoue和Becker在人类的解剖重建研究中发现，房室结存在着两条后延伸，右后侧延伸（rightposteriorextention）和左后侧延伸（leftposteriorextention），分别相当于Becker和Anderson研究的移行细胞区的后区和深区，如图2。研究发现，在表浅区有较短的传导时间和递减特性，为房室结快径的传入和传出径路，而后区（房室结的右后侧延伸）和深区（房室结的左后侧延伸），尤其是后区有较明显的递减特性和更长的传导时间，为房室结慢径的解剖区域。
图2
图中，蓝色箭头位置为房室结快径（表浅区）的位置，红色箭头为右侧后延伸（后区）的位置，紫色箭头为左侧后延伸（深区）的位置。
目前国际上公认的房室结双径路引发的室上性心动过速的主要机制是折返激动。折返机制的共同点是早搏刺激可以诱发也可以终止心动过速，心动过速都是突发突止，因此为阵发性。
虽然目前的折返环路扔不清楚，但目前有好几个关于AVNRT的折返形式大体分为三种类型：慢快型（慢径路前传，快径路逆传），慢慢型（向右下延伸区域和向左下延伸区域的两条慢径之间形成折返），快慢型（快径路前传，慢径路逆传）。
图3
此图显示了典型慢快型AVNRT与慢慢型AVNRT的折返环路。CS=冠状静脉窦，FP=快径路，SP=慢径路，LCP=低位共同通道，ICV=下腔静脉。
AVNRT的分型中因为后两种不常见，所以今天主要是介绍第一种即慢快型。
AVNRT发生的机制与要素：
1.房室结内的两条传导速度和不应期不同的两条径路，即快径路（传导速度快，不应期长）、慢径路（传导速度慢，不应期短）。
2.适时的房性期前收缩。当一个房性早搏恰逢落在了上一次快径激动的有效不应期内，此时快径不能下传，那么只能沿慢径下传。一方面经过远端的共同通道下传心室，另一方面激动会沿快径逆传至慢径路并且逆向激动心房形成回波（echo）。
3.慢径能够较快脱离前次激动的不应期，此时经快径返回来的激动又会沿慢径下传，再次激动心室，形成折返。
图4
上图4A是AVNRT（慢快型）的形成主要机制，（1）是窦性心律下，可以看到激动下传到房室结部位时，同时沿快径路和慢径路下传，因为快径路的传到速度快，所以当激动传到远端共同连接处时，优先经过房室束激动心室，同时产生了不应期，此时经慢径路传导下来的激动遇到了快径路（红色虚线部位内）的不应期，无法下传，还有一种情况是激动延快径传导下来后慢径路的传导还没到达远端，所以快径路远端的激动会一方面传导到心室，另一方面会延慢径路远端往上传，会与上面传下来的激动在途中碰撞抵消，因此在窦性心电图中，PR间期是正常的。（2）是当一个房性早搏恰逢落在了上一次快径激动的有效不应期内，此时快径不能下传，那么只能沿慢径下传。一方面经过远端的共同通道下传心室，另一方面激动会沿快径逆传至慢径路并且逆向激动心房形成回波。（3）慢径能够较快脱离前次激动的不应期，此时经快径返回来的激动又会沿慢径下传，再次激动心室，形成折返。
图4B是AVNRT（慢快行）的示意图，可以看出由房室结参与的阵发性房室结折返性心动过速（AVNRT）的折返环路的构成主要是快径和慢径。心房和心室并不是参与折返环的必须部分。
典型的AVNRT即慢快型房室结折返性心动过速的心内电生理发作的主要特点是“跳跃现象”，是因为随着期前刺激的提前，如遇到快径路的不应期而改为慢径路下传，心腔内心电图可见A-H进行性延长。
由于快径路邻近希氏束，其消融容易导致完全性AVB（房室传导阻滞）的发生，而慢径路靠近冠状静脉窦口，离着希氏束相对较远，因而消融慢径路成为目前国际公认的根治AVNRT的理想方法，不仅减少三度AVB的发生，从对房室传导功能的影响来看，亦是合理的术式。
消融慢径路的大体位置主要是在右心房的前庭处。那么前庭就是将右房的梳妆肌和三尖瓣阻隔的一条光滑的肌缘。如图5。
图5
前庭是AVNRT的慢径消融位置，快径路邻近koch三角顶点的肌性区域。
图5左侧为右心切面，显示右前斜位的右房（RA）；图5右侧为放大版，描述常见的快径路和慢径路向致密房室结（虚线部分）的走向。RA=右心房，RV=右心室，CS=冠状静脉窦，TV=三尖瓣，RVOT=右室流出道，RAA=右心耳，SCV=上腔静脉，ICV=下腔静脉，FO=卵圆窝，EV=欧式瓣，ER=欧式嵴。
在右前斜（RAO）透视下，消融靶点的位置是在希氏束与冠状静脉窦口连线的中点偏下，大约在中下三分之一处，此时如果双极心内膜电图呈碎、宽、小的A波和大V波且A/V1/4或者慢径逆传最早激动便是良好的靶点图。
图6
上图a、b分别为透视下左前斜（LAO）和右前斜（RAO）的影像，可见冠状静脉窦标测电极导管（CS电极），右心室电极（RV电极）以及标测消融导管（ABL），c图为模式图，虚线的位置为His电极，可见消融导管位于CS口和His连线的中点偏下。
由于慢径路位于心内膜，所以无需高能量消融，可降低损伤周围组织及房室传导阻滞的风险。
参考文献：
1、S.YENHO,SABINEERNST.AnatomyforcardiacElectrophysiologists:APracticalHandbook.
2、胡大一、马长生.心律失常射频消融图谱.中国医药科技出版社.-9
3、NakagauaH.JackmanWM.Circulation.
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