恶性室性心律失常（ventriculararrhythmia,VA）是心源性猝死（suddencardiacdeath,SCD）的主要原因之一，多与急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）相关，主要包括室性期前收缩、非持续性与持续性室性心动过速（ventriculartachycardia,VT）、心室扑动和心室颤动（ventricularfibrillation,VF）。在药物治疗领域，目前常用的抗心律失常药物（antiarrhythmicdrugs,AADs）有β受体阻滞剂、胺碘酮和利多卡因；近年来，雷诺嗪和尼非卡兰也渐渐进入人们的视野。
1.ACS相关VA管理的一般原则
急性心肌缺血是病因，故应强调尽快再血管化治疗，绝不能因处理心律失常而延迟[1]。在此基础上，当出现危及生命的VA时，首选直流电复律/除颤，并早期应用β受体阻滞剂、维持电解质平衡、镇静治疗和/或超速刺激；如治疗失败或缺乏其他措施，则应使用AADs，首选静脉注射胺碘酮，其次是利多卡因；成功再灌注治疗后最初几分钟内的快速型VA通常是暂时的，无需治疗；对于再灌注治疗成功并应用充足β受体阻滞剂的患者，如频发室性期前收缩和非持续性VT，则应遵循持续性室性快速型心律失常的治疗原则；在上述治疗失败时，应根据经验考虑早期导管消融治疗；对于没有VA的ACS患者，不建议预防性使用AADs[1]。
2.ACS相关VA的药物治疗进展
2.1β受体阻滞剂：β阻滞剂可降低儿茶酚胺活性、减少缺血损伤和恶性VA，因而年ESC指南[2]推荐将其用于治疗ACS患者反复多形性VT（IB）；同时提出，所有ACS患者院内及出院后应考虑口服β阻滞剂（无禁忌症时，IIaB）。但目前证据并不足以支持心脏骤停后β阻滞剂的常规使用；仅对于VF/无脉VT致心脏骤停入院者，可考虑尽早开始或继续应用（IIb,LOEC-LD）[3]。
2.2胺碘酮：在合并严重器质性心脏病时，胺碘酮可能是获益和风险平衡最佳的一种ADDs，故指南推荐静脉注射胺碘酮用于治疗ACS患者反复多形性VT（IC）。然而，只有在接受β阻滞剂治疗时，胺碘酮才可降低急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）后患者心源性和心律失常性死亡率，否则胺碘酮并不优于安慰剂[4]。此外，在进展性心力衰竭患者中长期应用胺碘酮可能导致死亡率增加[5]。在ACS情况下，回顾性分析显示胺碘酮可能会增加短期和长期死亡率[6]；但相比利多卡因，胺碘酮对于因VF而反复电复律的患者获益更大[7]，因而仅用于VT/VF频繁发作而不能为电复律/除颤所控制的情况[2]。
2.3利多卡因：可能会减少心肌缺血引发的VA，但因潜在致心律失常作用和增加死亡率的趋势，故不提倡预防性用药。然则另有证据表明，利多卡因可降低溶栓后24h内的死亡率[8]；对GUSTOⅡB和Ⅲ的研究分析显示，利多卡因可降低VF患者/AMI后VF患者的早期死亡率，但不改善30天死亡率[6]。综合考虑其疗效和副作用，目前倾向认为利多卡因对总死亡率而言发挥中性作用，对于β阻滞剂或胺碘酮无效或存在使用禁忌的反复持续性VT/VF患者，可考虑静脉注射利多卡因（IIbC）[2]。
2.4雷诺嗪：系哌嗪类衍生物，结构与利多卡因相似。在MERLIN-TIMI试验中，名ACS患者随机分入雷诺嗪组和安慰剂组。结果，在联合终点（心血管死亡、MI和复发性缺血）方面，两组没有显著差异；但相比安慰剂，雷诺嗪组非持续性VT发生率明显减少[9,10]。
2.5尼非卡兰：新一代III类AAD，通过抑制Ikr通道延长动作电位时程和有效不应期，从而终止和预防以折返机制为主的心律失常。相比其它III类AADs，尼非卡兰无负性肌力和负性传导，不影响窦性心律，且心外副作用少；在药代动力学上，该药起效快（给药后2.5min达最大效应）且半衰期短（消除半衰期1.5h；停药后15-30min药理活性基本消失）。年日本指南指出，①对于单形性持续性VT，无论血流动力学是否稳定（电复律无效），均可首选静脉注射尼非卡兰终止心动过速；②对于多形性VT、无脉性VT/VF，在电复律无效时也可首选尼非卡兰；③对于AMI患者，推荐尼非卡兰治疗室性期前收缩和非持续性VT。年心肺复苏国际共识[11]认可了尼非卡兰的对照研究数据，并推荐其作为胺碘酮的一种替代药物，治疗成人难治性VF/无脉性VT。
3.小结
ACS相关VA处理的关键在于尽快血管再通；在药物治疗领域，合并多形性VT应尽早应用β受体阻滞剂；出现反复发作无脉性VT/VF时，在电复律后首选静脉胺碘酮，如不能控制，则可选用尼非卡兰/利多卡因；雷诺嗪可降低非持续性VT发生，但其抗心律失常作用还有待进一步研究。
参考文献
[1]GorenekB,BlomstromLC,BrugadaTJ,etal.Cardiacarrhythmiasinacutecoronarysyndromes:positionpaperfromthejointEHRA,ACCA,andEAPCItaskforce[J].Europace,,16(11):-.
[2]PrioriSG,Blomstrom-LundqvistC,MazzantiA,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath:TheTaskForcefortheManagementofPatientswithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)Endorsedby:AssociationforEuropeanPaediatricandCongenitalCardiology(AEPC)[J].Europace,,17(11):-.
[3]LinkMS,BerkowLC,KudenchukPJ,etal.Part7:AdultAdvancedCardiovascularLifeSupport:AmericanHeartAssociationGuidelinesUpdateforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare[J].Circulation,,(18Suppl2):S-S.
本期编辑：万征天津市心脏学会THA
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