作者：储慧民(医院)
导管消融已成为阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)疗效确切的首选治疗方法。传统PSVT消融需借助X线透视来判断导管的移动和位置，但单纯X线指导消融不能准确定位心脏三维解剖界限，会使复杂病例的成功率下降，增加并发症风险；同时射线暴露存在确定效应(如引发皮损、脱发、晶状体浑浊、白内障等)及随机效应(如引发肿瘤及生殖系统致畸作用等)，对于以儿童及孕妇为代表的特殊患者人群[1]以及医务人员[2]均不利。三维电解剖标测系统可同时显示双体位投照图像，重建心脏模型并标记重要解剖部位(如His束)，实时定位导管并标记有效消融靶点，减少重复放电。包括我中心在内的国内外多家电生理中心研究均证实，三维导航系统指导PSVT消融可较传统标测方法显著减少X线透视时间及消融时间[3,4]，最大程度减少患者及医务人员的射线暴露[5]，甚至可实现“零射线”消融[6-10]，且未明显增加患者费用[11]；在复杂病例[3,12]或复杂解剖结构[13]下的PSVT消融中可较传统方法提高手术效率及成功率。这些研究中均涵盖了CARTO及NavX两大主流三维导航系统，但目前尚无研究比较两者在PSVT消融治疗中疗效及安全性的差异。
于是我们回顾性分析了本中心年1月至年7月间连续收治行导管消融治疗的PSVT病例，根据所使用的标测系统不同将患者分为CARTO组(CARTO3?)及NavX组(EnsiteNavXVelocity?[v.3.0])。所有患者均行常规电生理检查，诱发心动过速，明确诊断为房室结折返性心动过速(AVNRT)及房室折返性心动过速(AVRT)或预激综合征(WPW)，后者按照左侧及右侧旁路定位进行亚组分析。所有手术均在CARTO3系统或NavXVelocity系统指导下进行，必要时使用X线透视确定导管位置，其中NavX系统常规采用冠状窦电极为腔内位置参考。电生理检查明确诊断后，在X线或三维系统指导下放置消融导管于目标心腔内，在双投照体位(如LAO45°与RAO30°)下同步显示各标测导管及消融导管的适时动态图像。通过呼吸门控技术(CARTO3)或呼吸补偿技术(NavX)最大程度减少患者呼吸对三维系统中导管位置的影响。可使用消融导管对目标心腔进行解剖建模或不建模[8]，并对相应解剖学特征部位采点标记(如瓣环，心耳，腔静脉口、冠状窦口等)。建模过程中如心动过速持续发作可同时行激动标测以明确其电生理机制。同时使用“留影”技术(‘Snapshot’[CARTO3]及‘Shadow’[NavX])采集特殊部位导管位置(如冠状窦、His束等)作为消融参考的“路标”，结合导管电位来判断三维系统中导管位置，避免消融中伤及重要部位(如His束)，判断已建模型是否移位。标测时，可于理想靶点处进行采点标记；消融时，可于已消融部位采点标记，便于再次巩固消融时的导管到位，避免过度重复消融。以上操作均无需在X线透视下进行，仅在导管移动受阻、怀疑解剖异常、确认危险部位等情况下进行短时X线透视。对于左侧旁路患者，首选穿刺房间隔入路左房，经Swartz鞘放入消融导管至二尖瓣环，必要时也可选择经主动脉途径逆行进入左心系统，然后激活三维导航系统进行标测及消融。对于右侧旁路及AVNRT患者必要时也可加用Swartz鞘加强导管支撑。
在入选的例患者中，男性占例(44.2％)，平均年龄49.2±15.6岁。其中CARTO组例(男性72例[40.4％]，平均年龄48.8±16.5岁)；NavX组例(男性66例[49.3％]，平均年龄49.8±14.3岁)。组间性别、年龄分布无统计学差异。
所有患者均取得手术即刻成功。术后平均随访.2±.4天，CARTO组2例复发(分别为左侧壁双旁路及右侧游离壁旁路)及NavX组1例复发(为右前间隔His束旁旁路)，组间手术成功率无统计学差异(如表1所示)。
两组手术时间及X线暴露时间未见统计学差异(如表1示，p0.05)，但X线曝光量NavX组较CARTO组更少(p=0.)。按不同类型PSVT诊断进行分类对比(如表2示)，在AVNRT及右侧旁路病例中，两组在手术时间、X线时间及曝光量方面均未见显著差异(p值均0.05)，但在左侧旁路病例中，NavX组的手术时间(p=0.)、X线时间(p=0.)及X线曝光量(p=0.)均显著低于CARTO组。
CARTO组及NavX组分别有2例及1例发生股静脉穿刺处血肿，经局部加压处理后恢复正常，组间并发症发生率无统计学差异(p=0.)。所有患者均未发生动静脉瘘、心包填塞、气胸、死亡等手术相关严重并发症。
本研究中两组在手术成功率、并发症发生率方面未见差异，说明两种三维系统在指导PSVT消融治疗的疗效及安全性方面相当。在手术相关数据方面，总体手术时间和X线时间未见显著差异，但X线曝光量NavX系统更少；在左侧旁路消融中，NavX系统无论在手术时间还是X线时间及曝光量方面均有显著优势。其可能原因如下：1、NavX系统采用4mm头端的Therapy?双向弯消融导管较ThermoCool?消融导管单弯主动塑造更大角度的弯形，所产生的导管头端反向贴靠力更强，在穿间隔消融左侧旁路时可更加有力地贴靠于瓣环靶点处，在同样射频功率下消融效率更高，从而节省了手术时间和X线透视需求；2、所有患者均在局麻下手术，其呼吸频率可能存在不一致，NavX系统采用呼吸补偿技术，实时显示导管位置；而CARTO系统采用呼吸门控技术，根据数个心动周期采样频率内导管的平均位置来计算导管位置，故NavX系统可更好的减少呼吸对导管位置的影响，从而减少X线的使用几率，相应手术时间也有所减少；3、Nax系统可只要直接接触血液即可显示标测电极，Carto系统需要置入消融大头导管通过磁场校正后才能显示标测电极，这可能是Nax较Carto系统射线量略少的一个原因。
通过研究我们发现，CARTO及NavX三维系统指导下行阵发性室上性心动过速消融均安全、有效，NavX系统的射线量较Carto系统更少，双弯消融导管有助于减少穿间隔左侧旁路消融中的总体X线曝光量及患者的手术时间、X线时间及曝光量。
