作者：何金山
单位：医院
徐先生今年56岁，除了诊断为持续性房颤3年外，没有其他的基础病史。已经到了养生的年纪，平时他很在意自己的身体，除了规律服用华法林和美托洛尔缓释片外，还经常运动和锻炼。半年前的体检除了心电图提示房颤（图1A）外，胸片和心脏超声均没有发现明显异常。而这一周以来，他感到明显的心悸、呼吸困难，尤其在活动后，不伴有胸痛。在急诊就诊的心电图提示宽QRS波心动过速，RR间期绝对不齐（图1B）；胸片提示心脏扩大伴肺水肿（图2）；超声心动提示左心扩大，左室收缩功能减低，EF39%。
图1患者半年前体检心电图（A）和当前心电图（B）对比，半年前仍为窄QRS波，基础心律为房颤，当前为宽QRS波心动过速，RR间期绝对不齐
图2胸片提示心脏扩大和肺水肿
宽QRS波心动过速的机制是什么？又是什么原因使他在短期内出现了心脏扩大和呼吸困难？心梗，室速，还是心肌病？
看到这种宽QRS波心动过速，我们一定首先想到了如下鉴别诊断：室速、预激综合征、差异性传导或束支传导阻滞。
无论是差异性传导还是束支传导阻滞，其心脏激动来自于室上性，和窦律有差异，但总体方向不变。而该患者的心电图，I、aVF均为负向，aVR正向，和窦律室上性激动截然不同，可以除外差传或束支传导阻滞。
而对于宽QRS波心动过速，我们常把室速列为第一可能。尤其该患者无人区电轴、aVR导联R波、胸前导联正向同向性，均支持室速的特点；但是我们也注意到，aVR导联R波前陡后缓（室速的鉴别方法之一），RR间期绝对不齐，这些特点却是不符合室速的，室速暂且还不能确定。
再来说说预激综合征，基础心律为房颤，当前为宽QRS波心动过速，RR间期绝对不齐，胸前导联QRS波前均有Δ样的顿挫，似乎房颤伴预激前传能够解释当前所有的心电图表现。但是该患者已经56岁，房颤已有3年，半年前体检的心电图也没有发现预激，现在怎么就突然出现了预激？预激多数认为是先天性疾病，为什么年轻时心电图无表现，反而在56岁时突然出现？
当前对于室速和预激综合征的诊断，均存在可能，也存在疑问，为了进一步明确诊断，我们进行电生理检查，放好希氏束和冠状窦导管，心内电图显示（图3）房率快于室率，VV间期绝对不齐，冠状窦3-4电极位置V波最早，提示该患者当前的心律为房颤伴预激前传，旁道的位置在冠状窦3-4电极的位置。
图3心内电图显示，房率快于室率，VV间期绝对不齐，冠状窦3-4电极位置V波最早
竟然真的存在56岁才显现出来的预激？而且，患者房颤已经3年，直到最近才出现房颤伴预激前传！那些十几岁发现预激，很早就合并房颤伴预激前传，甚至退化为室颤的同学，是不是觉得上帝实在太不公平了！
暂且把这样的疑问放在一边，患者心律失常的问题解决了，心脏扩大和呼吸困难的症状还存在着呢。半年的体检一切还大致正常，最近新发了预激，是不是预激合并的快速心室率导致了心律失常性心肌病，引起了心脏扩大和呼吸困难？这种明确的时间关系，让我们不得不这样怀疑。因为心律失常性心肌病是一个回顾性诊断，在心律失常的诱因去除后，扩大的心脏可以恢复，随着而来的呼吸困难也会缓解，于是我们对旁道进行了消融（图4），来协助我们的诊断和治疗。
图4在V波最早的部位，30W放电2s后QRS波即变窄，巩固放电60s后结束
射频消融手术的即刻，患者即自觉呼吸困难缓解，术后3天复查胸片（图5），患者心脏大小正常，肺水肿消失。1月后门诊随访查超声心动，提示左心大小正常，收缩功能正常，EF60%。
图5术后患者心脏大小恢复正常，肺水肿消失
最后又回到了开篇的难题，预激综合征不是先天性的吗？56岁初发的预激算是什么鬼？可能是患者旁道比较特殊，传导能力弱，不应期长，所以当房室结传导功能好的时候，预激显现不出来，而合并房颤时，房室结传导功能减退，同时经常处于功能性不应期，因而预激得以显现。这只是我们的猜测。如果你再问，为什么房颤3年了都不预激前传，非要这一周。我就没办法再解释下去了。
虽然确切机制未明，但是真的存在迟发性预激，而且可联合房颤引起心律失常性心肌病。未来的某个时候，当你看到一个宽QRS波心动过速，所有的特点符合房颤伴预激前传，只是该患者年纪有些大，既往没有预激，而你能想到迟发性预激的可能，就是我们今天最大的收获！参考文献：
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