作者:牛国栋(中国医学科医院)
心内非接触式标测技术（Non-ContactMapping，NCM）自上世纪末引入心律失常治疗领域，标测工具为EnSiteArray多电极标测导管，金属网格部分蚀刻有64个标测电极，通过此64个电极衍生测算出个虚拟电极。换而言之，一个篮状电极最多具有64个可标测电极，而一个球囊具有个可标测电极，因此在很多文献中将非接触式标测称为高分辨率标测（HighResolutionMapping）。本文主要介绍其在室性心律失常中的应用。
流出道起源室性心律失常
传统的心内膜接触式标测大多使用消融导管上的l-2对电极以双极方式在三维结构的RVOT内进行标测，其起源灶的确定主要依靠激动顺序标测并结合起搏标测，后一种方式在室速难以诱发时更显重要。而起搏标测的可靠性受起搏电流强度、病灶大小、阳极夺获、病灶部分夺获或大面积心肌夺获以及起搏频率差异过大(＞80ms)等因素的影响。这些因素都导致RVOT室速或室早的消融常常耗时过久且x线暴露时间过长。而消融失败的原因主要包括室速不持续或难诱发、定位不准确以及室速起源于心外膜。
虽然绝大多数特发性室性心动过速可用常规标测技术定位，但对于非典型部位起源的右心室流出道室速和期前收缩采用传统办法进行定位和治疗是比较困难的。如果室速的诱发条件较差和/或重复性较差，或者室速不持续，标测难度就更高，也难以检验消融效果。而对于此类手术，非接触式标测会大有帮助。
具体标测过程：首先将球囊放置于右室流出道，建立RVOT的解剖模型（图1）。诱发并记录室速或室早，进行等电位标测。标测室性心律时其Array滤波频率设置为4-8Hz。根据非接触式标测所显示的最早激动部位，以及虚拟单极点图的形态来判定消融靶点，和接触式单极图一样，在起始点处单极电图呈现锐利的QS波形。消融前可用起搏标测验证。如无自发的RVOT室速或室早，则静脉滴注异丙肾上腺素帮助诱发，必要时结合右心室心尖部电生理程序性刺激。对于诱发困难的患者，采用球囊标测，理论上只要记录到1个室性异位搏动即可完成标测定位并指导消融，但建议消融后至少观察30min，并重复静脉滴注异丙肾上腺素2次以上并结合心室刺激进行检验消融疗效。
图1非接触式标测建立的RVOT模型。图中可见球囊与RVOT模型的位置关系。
左室特发性室速（ILVT）
EnSiteArray可以在窦律下快速标测并标记左后分支的传导路径，也可以在消融后评判左后分支阻滞情况。有作者报道6例特发性左室室速，利用EnSiteArray在窦律下标测左后分支的激动及心室激动出口，在心室激动出口的上方1cm处作垂直于左后分支的消融线，消融后心电图电轴有不同程度的右偏，有可能适用于常规方法无效或不诱发及不持续的分支性室速的消融。
器质性心脏病相关室速
传统的标测方式不适于频率很快、难以诱发或血流动力学不稳定的室速。三维-电解剖标测可通过电压标测图于窦律下对病变基质予以识别，但还需拖带标测来精确定位。这就要求室速必须易重复诱发且血流动力学稳定。非接触式标测可快速而准确的确定室速起源。有作者等对32例ARVC患者进行非接触式标测，平均右心室内膜构建时间仅为(5.0+1.8)min，重复标测时间不超过1min，对诱发出的67阵室速起源进行了片状消融，即刻成功率84.4％。随访9~72个月，无一例患者发生晕厥/黑矇。
小结
EnSite心内非接触式导管标测以单极方式记录心内膜远场电位，经计算机处理后构建出“虚拟的”(virtual)心内等电位标测图并投射于三维解剖结构上，从而能够直观地显示心律失常的起源及激动顺序，并为大头消融导管提供导航功能，在无需或较少放射显影的情况下指导大头导管进行定位和消融。理论上只要有1次与心动过速发作时完全相同的室性心律失常，即可完成对室速的标测并指导消融，此功能对非持续性、难以诱发的以及血流动力学不稳定的室速的标测定位尤其有帮助。对于这样的病例，传统的标测手段既难以迅速准确地确定消融靶点，也难以检验消融效果。EnSite非接触式标测只需诱发l次期前的室性心律失常即可在窦性心律下进行消融，可大大增加检验消融效果的时间和刺激次数，因而具有较强的优越性。
参考文献（略）
