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心电图解析室速要点全总结,不容错过

01病例介绍

59岁男性，心肌梗死5个月。既往有心悸、晕厥先兆和1次晕厥发作病史。然而，在急诊科症状已经恢复。有症状时获取心电图74A;心电图74B为患者首次出现症状前的基线心电图。

02讨论：

该心电图有何异常？

该如何诊断？

03解析：

心电图74A显示次/分，宽的心动过速(QRS0.18秒)。QRS波前后没有明显的P波。然而，在V1导联的第二、第七和第十二QRS波前似乎有P波(*)。另外，V1导联的第三、第八、第十三、第十八QRS后的T波形态(+)也有所不同;在波形的最末端有一个正向凸起(+)表示叠加的P波。I导联在第三个QRS波后显示了一个缺口T波(↓)，其他的QRS波后看不到。因此，这有一个明显房室分离的证据。此外，P波和QRS波之间的关系是可变的以及ST-T波形态的细微变化也表明房室分离。任何有房室分离证据的宽QRS心动过速都是室性心动过速。

值得注意的是，导联V1-V2中QRS波后的正波形不是P波，而是QRS波的终末部分，是通过比较另一个导联的QRS波宽度来确定的，例如导联aVF、II或V3(║)。QRS具有统一的形态，类似于右束支阻滞(RBBB)，但不是典型的RBBB，有明显的电轴左偏。这是持续性单型室性心动过速。持续性室性心动过速的定义是心率高于bpm，持续时间超过30秒或因血流动力学不稳定而在30秒内终止的室性心律。持续性单型室性心动过速不是缺血性介导的心律失常;它最常见的原因是先前因梗死(缺血性心脏病)或炎症(心肌病)而受损，在正常心肌组织附近有纤维化区域，形成了折返环的基础。因此，在心脏病患者中是室性心律失常是疤痕相关的。

室速的特点：

①　QRS宽(0.12秒)，形态异常。宽于0.16秒的QRS波通常是心室的。

②　P波从QRS波中分离，心室率比心房率快。

③　有时在QRS波后可见负P波，表明存在室房传导。当室性心动过速较慢时最常见。

④　通常，QRS波和ST-T波在形态上表现出非速率相关的变异性。这可能是心室去极化和复极化发生细微变化的结果，因为是直接激动心室肌，绕过了正常的希-浦野系统。心室激动顺序的方向可能发生改变。ST-T波的变化也可能代表叠加在这些波形上的P波。

⑤　可以看到融合波。融合波是心肌通过两条不同的融合途径(即正常的希-浦肯野系统和心室折返环)被激动的结果。QRS波复前存在P波，且QRS波的PR间期比窦性波短。QRS波群既不像窦性，也不像室性，但兼有窦性和室性QRS波群的特征。当室性心率较慢时，心室夺获更加常见，使窦性激动有更多时间完全穿透房室结，并沿顺行方向夺获心室肌。

其他提示室性心动过速的重要特征包括:

①无人区电轴（导联I和aVF的QRS波为负向）。

②胸前导联QRS正向一致性，负向一致性一般很少有用因为容易和左束支阻滞相混淆。

③QRS波宽度大于0.16秒

④如果任何胸前导联存在R/S形态，R波宽度大于S波(R/S1)或大于ms与心室波密切相关。因为是直接激动心室肌，传导缓慢所以起始R波较宽，如果是室上性的它是沿正常的传导系统传导所以较窄，当合并左右束支传导阻滞的时候，QRS的终末部较宽。

其他QRS的形态特点可能是有用的：

①V1导联中的单相R或双相qR波有利于室性心动过速的诊断;

②如果V1导联RsR复相的R波高于后面的R波，提示室性心动过速

③V6导联中的rS波(r波小于S波)有利于室性心动过速诊断。

④在V1或V2导联中，初始R波较宽，持续时间40毫秒或更长，有利于室性心动过速诊断。

⑤在V1或V2导联中，S波下行支存在顿挫，从QRS波群开始到QS或S最低点的持续时间为60毫秒或更长，有利于室性心动过速的诊断。

⑥V6导联中明显的Q波或QS波的存在提示室性心动过速。

来自同一患者的心电图74B是基线心电图。有规律的节奏，每分钟64下。每个QRS波前都有一个P波(+)，稳定的PR间期为0.24秒(I度AV传导阻滞)。P波在导联I,II,aVF和V4-V6中是正的。因此这是正常的窦性心律。QRS时限增加(0.14秒)，没有任何特定的束分支阻滞模式。因此，这是室内传导延迟。电轴是正常的，QT/QTc间期是正常的。与心电图74A中的QRS波相比较，可以看出心动过速时的QRS波的形态和轴向不同于窦性心律时的QRS波。房室分离存在，74A心电图的节律明显为室性心动过速。

Podrid心电图

心电图解析室速要点全总结,不容错过

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