21岁女性，既往无心脏病史，因心悸至急诊就诊。遥测心电图提示患者存在阵发性室上性心动过速，无可识别P波。静脉给予6mg胺碘酮后窦性节律恢复正常。患者心律失常终止30分钟后，心电图检查结果如图1所示。请根据心电图内容进行诊断。（请在评论中写下答案及依据）
图1
心电图提示患者存在窦性心动过速，心率为bpm，右轴偏转95°，伴不完全右束支阻滞。III及aVF导联中有明显破碎的QRS波（图1）。
心电图是诊断结构性心脏病的一种重要工具。该病患心电图中的电轴偏转及破碎QRS波均提示房间隔缺损（ASD）。右心房扩大及右心室肥大也提示ASD，但患者并没有后两种改变。
以往研究已经分析过下壁导联中R波降支或顶点的破碎或切迹，也就是我们所知道的crochetage模式。首个crochetage模式病例被发现于年，73%的ASD患者至少有一个下壁导联中存在crochetage模式。后期研究发现，crochetage模式与左向右分流及分流较大相关。显示crochetage模式的下壁导联数量能够影响该结果预测孔型ASD的敏感性及特异性。实际上，如果存在于1个导联中，这种结果预测ASD的敏感性和特异性分别为73%和92%；如果存在于3个下壁肢体导联中，特异性可达%。在修复ASD的10~15天内，大多数（53%）crochetage模式患者的心电图不再提示该模式。Crochetage模式（图2中红箭头所示）增加了ASD诊断的敏感性和特异性。
ASD有三种主要的类型：原孔型、静脉窦型与继发孔缺陷型。原孔型患者的心电图可提示左轴偏转或极大的右轴偏转与一度房室传导阻滞，而倒置P波则与静脉窦缺损相关，继发孔缺陷型是最常见的ASD，典型表现是轻度的右轴偏移。
治疗经过
患者因室上性心动过速及疑似ASD接受检查。起初的心脏核磁共振成像提示患者左右心室射血分数正常，室间隔展平，右心房及右心室扩张，及疑似ASD。相差流计算所得的Qp：Qs为2.8:1。
患者接受了右侧心脏导管检查，心输出量正常，上腔静脉（75%）与下腔静脉（85%）至右心房的氧合上升。肺血管阻力略有增加，1.7Wood单位。经食道超声心动图发现较大的ASD（继发孔型），存在一个动脉瘤性房间隔开孔（图2）。
在ASD封堵之前，患者完成了电生理检查，随后成功对典型房室结折返性心动过速及右侧房扑进行导管消融，以降低ASD封堵后的房性心律失常风险。患者应用了美托洛尔治疗以预防房颤。后期患者还进行了外科修复，再无心肌或房性心律失常发生。
医脉通编译自：ECGChallenge：NotJustAnotherNotch.Circulation.October3,
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